Telefonische afstemming | Nina Verkooren

Gelieve hieronder het formulier in te vullen. Nadat ik het formulier heb ontvangen, stuur ik u een mail met enkele mogelijke momenten om telefonisch af te stemmen.

Naam *

Voornaam *

Wat is uw e-mailadres? *

Wilt u een telefonisch contact voor uzelf of met betrekking tot iemand anders? *

Voor mezelf
Voor iemand anders

Indien u een telefonisch contact wenst voor iemand anders, heeft u hiervoor zijn/haar toestemming?

Ja
Neen

Indien u hierboven 'neen' hebt aangeduid, wat is de reden dat u geen toestemming heeft?

Indien u het telefonisch contact wenst voor iemand anders, wat is de naam, voornaam en leeftijd van de desbetreffende persoon?

Indien u een telefonisch contact wenst voor iemand anders, op welke manier bent u betrokken?

Rijksregisternummer van uzelf of de persoon waarvoor u een telefonisch contact wenst *

Wat is de reden dat u een telefonisch contact wenst? *

Op welk GSM/Telefoonnummer kan ik u bereiken? *

Zijn er bepaalde zaken waarmee ik rekening moet houden?

Op welke weekdag(en) bent u zeker niet in de mogelijkheid om telefonisch af te stemmen? *

Stuur mij een kopie